Le linee guida della Fip sulla ricognizione della terapia

La Federazione internazionale farmacisti ha predisposto una Guida per la “Ricognizione farmaceutica”, per ridurre gli errori dovuti a duplicazioni, omissioni, errori di dosaggio e interazioni tra farmaci, che si verificano principalmente durante le cure ospedaliere, ma anche sul territorio. Il ruolo del farmacista territoriale e l’interessante sperimentazione in corso in Veneto, nell’Altopiano di Asiago.

Secondo l’Oms, nei soli Stati Uniti gli errori nella terapia farmacologica causano almeno un decesso ogni giorno e danni a circa 1,3 milioni di persone ogni anno, con un impatto che si raddoppia, se consideriamo il numero di anni di vita sana persi.

Inoltre, questi errori non soltanto causano danni alla salute, ma rappresentano un’importante fonte di spreco economico per i cittadini e per i sistemi sanitari, bruciando risorse che, per esempio, potrebbero essere utilizzate per finanziare l’accesso a cure migliori e a trattamenti innovativi, nonché per contribuire alla copertura sanitaria universale. A livello globale, il costo associato a tali errori è stato stimato in 42 miliardi di dollari l’anno, quasi l’1% della spesa sanitaria globale.

Una revisione Cochrane del 2018, che ha riunito 20 studi in materia, ha scoperto che il 55,9% dei pazienti rischia di avere una o più discrepanze di farmaci nelle cosiddette transizioni dei percorsi assistenziali. Un altro studio ha scoperto che più del 40% degli errori terapeutici sono il risultato di una ricognizione (reconciliation) inadeguata durante le transizioni assistenziali, in particolare durante l’ammissione in ospedale, il trasferimento da un reparto all’altro e la dimissione, e circa il 20% di questi errori causano malattie secondarie evitabili, ospedalizzazione o morte.

Sono state proposte diverse definizioni di errore in terapia. Secondo il National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, l’errore nella terapia farmacologica è “qualsiasi evento prevenibile che può causare o portare a un uso inappropriato dei farmaci o a un danno per il paziente mentre il farmaco è sotto il controllo dell’operatore sanitario o del paziente. Tali eventi possono essere legati alla pratica professionale, a prodotti, procedure e sistemi sanitari, compresa la prescrizione, alla comunicazione degli ordini, all’etichettatura dei prodotti, all’imballaggio e al nome del prodotto, alla composizione, all’erogazione, alla distribuzione, alla somministrazione, al monitoraggio e all’uso”.

Questi errori potrebbero essere causati dalla mancata prescrizione, durante la degenza in ospedale, di farmaci clinicamente importanti precedentemente prescritti al paziente, oppure in dosi o forme non corrette, dosi mancate o duplicate derivanti da registrazioni imprecise dei medicinali, incapacità di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente o di specificare bene quali farmaci prescritti devono essere ripresi o sospesi a casa dopo la dimissione dall’ospedale, o anche duplicazione della terapia alla dimissione come risultato di combinazioni o sostituzioni del formulario ospedaliero.

Altri errori possono essere causati dall’uso non documentato di medicinali non soggetti a prescrizione medica, oppure dall’impiego di piante medicinali, integratori, o vitamine che possono interagire con la terapia convenzionale e che richiedono un monitoraggio clinico. Molte, quindi, le cause, che potrebbero essere evitate se si attuassero processi appropriati per ridurre al minimo gli errori e per ottimizzare l’uso dei farmaci.

La ricognizione della terapia, soprattutto nel periodo di transizione delle cure dall’ospedale al territorio, serve proprio a minimizzare e possibilmente a eliminare eventuali errori o discrepanze tra i farmaci assunti, migliorando così la sicurezza del paziente. In base a queste considerazioni, nel 2017 l’Oms ha lanciato un’iniziativa globale per ridurre del 50%, entro il 2022, i danni gravi ed evitabili associati ai farmaci.

Le “Linee guida” Fip

La Fip, in coerenza con questi obiettivi perseguiti dall’Oms sulla sicurezza dei medicinali, ha riconosciuto la necessità di un protocollo standardizzato e adeguatamente strutturato, da utilizzare nelle strutture sanitarie ambulatoriali e ospedaliere per la ricognizione della terapia guidata dal farmacista. A tal fine ha elaborato una Guida che delinea i principi e i passaggi chiave che devono essere seguiti dai farmacisti, quando implementano questo prezioso servizio professionale.

La Guida riassume anche le definizioni, l’impatto e le procedure per implementare la ricognizione farmaceutica sia nelle farmacie territoriali, sia nelle strutture sanitarie ospedaliere, e che possono essere utilizzate direttamente o adattate alla pratica clinica a livello del paziente.

I farmacisti sono, infatti, fondamentali nella risoluzione degli errori terapeutici. Grazie alla loro competenza unica in materia di farmaci -in particolare nei casi di politerapie e al loro ruolo chiave nei team multidisciplinari- i farmacisti sono i più adatti per intervenire e affrontare tempestivamente gli errori terapeutici.

Inoltre, grazie al rapporto di fiducia con i pazienti, sono i più adatti a fornire istruzione, incrementare l’aderenza e dissipare eventuali preoccupazioni sull’uso dei farmaci. La ricognizione farmaceutica, infatti, è un processo che implica la valutazione e il confronto di qualsiasi farmaco richiesto o somministrato al paziente in qualsiasi struttura sanitaria, al fine di identificare e risolvere eventuali discrepanze rispetto agli standard di frequenza e via di somministrazione, dose, combinazione e scopo terapeutico.

L’Oms definisce appunto la ricognizione farmaceutica come “il processo formale in cui gli operatori sanitari collaborano con i pazienti per garantire un trasferimento accurato e completo delle informazioni sui farmaci all’interno dei percorsi assistenziali”.

A fronte delle molteplici definizioni di questo servizio, rimane però un ben preciso filo conduttore: e cioè che la ricognizione farmaceutica consiste nel raccogliere informazioni complete sui farmaci di un paziente, soggetti e no a prescrizione, oltre alla sua storia, gestione, aderenza e abitudini di vita. La raccolta completa di questi dati permette ai medici di valutare i cambiamenti nella cura, evitando così i potenziali danni.

La ricognizione terapeutica, pertanto, mira a ridurre gli errori che si verificano al momento sia dell’ammissione, trasferimento o dismissione dei pazienti dall’ospedale, sia anche sul territorio. La ricognizione nelle farmacie territoriali e nei centri di assistenza sanitaria primaria consente, infatti, di ridurre le interazioni tra i diversi farmaci prescritti da differenti medici, oltre che con gli altri prodotti utilizzati dal paziente.

Se da una parte sono molti gli studi, condotti in tutto il mondo, che documentano come la ricognizione della terapia abbia ridotto anche del 75% il verificarsi di potenziali danni alla salute dei pazienti, dall’altra parte c’è scarsità di prove sul suo rapporto costo-efficacia. Tuttavia uno studio osservazionale ha dimostrato che i risparmi associati alla ricognizione e alla revisione dei farmaci supera il costo necessario per eseguire il servizio.

I costi per gli interventi di ricognizione farmaceutica consistono principalmente nelle ore di lavoro impiegate dai farmacisti per assicurare il servizio. Gli studi disponibili dimostrano che si risparmia di più rispetto al dover gestire gli errori nell’assistenza secondaria, primaria e nella continuità assistenziale: investire 39 euro in tempo del farmacista clinico potrebbe far risparmiare 340 euro in cure mediche in ospedale e nell’assistenza primaria, oltre ai costi amministrativi per la correzione degli errori.

La ricognizione farmaceutica rappresenta così un modo efficace per ridurre l’onere finanziario sostenuto dai pazienti, dai sistemi sanitari, dal terzo pagante e dai governi in generale. In ultima analisi, un’efficace ricognizione della terapia in capo al farmacista riduce la spesa sanitaria globale, diminuendo costi ampiamente evitabili.

La situazione italiana

Un ulteriore aspetto da tener presente è che la maggior parte degli errori in corso di terapia farmacologica sono riferiti al processo di gestione del farmaco, sia in ospedale sia sul territorio, durante la fase di transizione della cura, come per esempio durante il ricovero o alla dimissione del paziente.

Tali errori possono recare danno al paziente stesso, nonché prolungare la sua degenza o causare ulteriori ricoveri. Perciò un’efficace comunicazione tra i vari professionisti sanitari, e tra questi e il paziente sia nelle fasi di transizione della cura, sia durante l’assistenza al domicilio, permetterebbe di diminuire di molto gli errori terapeutici e di contrastare l’inadeguata aderenza alla terapia. Gran parte delle esperienze di ricognizione sono state effettuate da Stati Uniti, Australia e Canada, ma anche in Europa si cominciano a registrare casi significativi.

In Italia, grazie all’Intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2012, la Ricognizione è stata inserita tra i criteri e i requisiti di accreditamento che Regioni, Province autonome e strutture sanitarie devono assicurare. Il ministero della Salute, con la Raccomandazione n. 17/2014, ha fornito le indicazioni sul processo di Ricognizione della terapia farmacologica in ambito ospedaliero; alcuni validi aspetti potrebbero essere attuati anche sul territorio, coinvolgendo medici di medicina generale (Mmg), pediatri di libera scelta (Pls) e farmacie territoriali.

Ma cosa significa e in cosa consiste, nella pratica, la Ricognizione farmaceutica? Significa creare, al momento del ricovero in struttura, un database cartaceo/informatico riguardante tutte le informazioni del paziente, comprendente dati sui medicinali assunti (compresi Sop, Otc, omeopatici, integratori), nome commerciale del principio attivo, forma farmaceutica, dosaggio, posologia giornaliera, data di inizio e durata della terapia, data e ora dell’ultima dose assunta, uso di droghe, assunzione di alcol, abitudine al fumo, alimentazione e altri dati significativi.

L’attività di ricognizione, ai fini della tracciabilità di ogni atto sanitario, deve essere documentata indicandone data, ora, identità e firma dell’estensore. La seconda fase, detta Riconciliazione, deve prevedere il confronto tra la terapia seguita e quella che si vuole impostare. Durante questa fase vengono individuate dal medico le possibili incongruenze come: omissioni, sovrapposizioni, interazioni, controindicazioni, confondimento dovuto a farmaci Lasa (Look-Alike/Sound-Alike); vengono prese in considerazione le informazioni riguardo alle note Aifa, i farmaci del Prontuario terapeutico ospedaliero, le procedure aziendali sulla gestione dei farmaci, compresi quelli della continuità ospedale-territorio.

Quando lascia l’ospedale, al paziente viene consegnata la lettera di dimissione con riportato l’elenco dei farmaci somministrati durante il ricovero, con indicazione al proseguimento della terapia o alla sua sospensione. Il farmacista, per il ruolo che riveste nella struttura sanitaria e grazie alla sua specifica competenza professionale, supporta il medico sia nella fase di Ricognizione sia in quella di Riconciliazione e nel predisporre la scheda cartacea/informatica. Inoltre, al momento della dimissione il paziente viene inviato alla farmacia territoriale e qui il farmacista, leggendo la scheda di dimissione, spiega le modalità di assunzione, gli effetti avversi, le eventuali interazioni anche con alimenti particolari. Accompagna così il paziente nella comprensione della terapia, in modo da assicurare una corretta compliance.

In Veneto, da dicembre 2019, precisamente nell’Altopiano di Asiago, sono partiti da dicembre 2019 due progetti per garantire continuità di servizio sanitario anche nelle zone interne poco popolose. Qui la farmacia entra nella rete di assistenza sanitaria, accanto allo specialista ospedaliero e al medico di medicina generale per diventare parte attiva nella gestione delle terapie dei pazienti fragili, al momento della dimissione dalla struttura ospedaliera. La progettualità prevede che le farmacie, nel periodo 1° dicembre 2020 – 30 novembre 2021 arruolino i pazienti, dopo la loro dimissione dai Presidi ospedalieri di Bassano, Santorso e Asiago, con almeno una delle seguenti caratteristiche:

• età ≥ 65 anni
• caratteristiche particolari di fragilità
• in politerapia o in trattamento con farmaci a elevato rischio di tossicità, come verificato dal farmacista stesso

Per effettuare la Ricognizione/Riconciliazione terapeutica il farmacista, dopo aver illustrato il progetto al paziente e ottenuto il consenso all’arruolamento, dovrà:

1. fare con il paziente e/o con i suoi familiari/caregiver una lettura condivisa della lettera di dimissioni e/o della scheda delle terapie rilasciata dal reparto di ricovero;
2. evidenziare le eventuali variazioni rilevabili dall’analisi della scheda delle terapie (colonna “Ricognizione terapia domiciliare” e colonna “Riconciliazione alla dimissione”) o lettera di dimissione, spiegando analiticamente al paziente tali difformità;
3. verificare la congruità tra le prescrizioni erogate dal medico ospedaliero e/o dal Mmg e la scheda terapia (la colonna “Riconciliazione alla dimissione”) o i farmaci indicati nella lettera di dimissione; farsi carico di verificare con il paziente anche eventuali assunzioni di farmaci di automedicazione;
4. richiedere al paziente/caregiver di recarsi, in un secondo tempo, presso la farmacia stessa con le confezioni del o dei medicinali non più in uso: su tali confezioni il farmacista porrà la dicitura “non più in uso dal…”. Le confezioni verranno riconsegnate al paziente/caregiver, cui verranno indicate le opportune modalità di accantonamento dei medicinali in questione.

L’insieme di queste attività deve essere riportata dal farmacista su apposita scheda cartacea, disposta dall’Aulss 7, timbrata e firmata dal titolare/direttore della farmacia e controfirmata dal paziente/caregiver. Le schede saranno inviate via pec, con cadenza trimestrale, all’Aulss 7. (EP-GS)