Malattie cardiovascolari: manuale Fip per i farmacisti

L’obiettivo di sviluppo della Fip (International Pharmaceutical Federation) n. 15, che qui riportiamo in sintesi, descrive l’importanza di un modello di assistenza sanitaria incentrato sul paziente affetto da patologie cardiovascolari. Il documento della Fip rappresenta, quindi, una guida pratica per il farmacista che voglia specializzarsi in questo ambito e delinea una serie di strategie di collaborazione interprofessionale, a sostegno di iniziative di prevenzione, screening e ottimizzazione terapeutica.

Le malattie cardiovascolari (Mcv) sono patologie responsabili, secondo l’Oms, di quasi 18 milioni di decessi l’anno e rappresentano la principale causa di morte nel mondo. A questo gruppo di patologie appartengono sia le malattie ischemiche del cuore, come l’infarto acuto del miocardio e l’angina pectoris, sia condizioni cerebrovascolari come l’ictus ischemico. Alla loro insorgenza contribuiscono diversi fattori di rischio, alcuni non modificabili, come età, sesso e familiarità, e altri su cui si può intervenire, come fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, ipercolesterolemia, diabete, obesità, inattività fisica e cattive abitudini alimentari. L’incidenza delle Mcv è tale da rappresentare un altissimo costo sociale: solo all’interno dell’Unione europea, infatti, sono responsabili di una spesa sanitaria annua pari a circa 210 miliardi di euro. Negli Stati Uniti, invece, questi costi ammontano a circa 378 miliardi di dollari all’anno.

Il farmacista in farmacia, oggi, non si limita alla dispensazione professionale del farmaco, ma svolge, grazie alla capillare diffusione della rete delle farmacie e alla continua formazione, un importante ruolo come comunicatore e formatore per il paziente. È, infatti, in grado di offrire non soltanto utili consigli su come mantenere o raggiungere uno stile di vita sano e, di conseguenza, ridurre alcuni fattori di rischio cardiovascolari, ma anche un facile accesso a servizi di screening per identificare tali fattori, attraverso, per esempio, la misurazione della pressione arteriosa o della glicemia. Orientando eventualmente il paziente al medico, il farmacista può contribuire a realizzare sul territorio un modello di assistenza fondato sulla collaborazione tra tutti i professionisti della salute.

Considerata l’incidenza globale delle Mcv, è importante che il ruolo del farmacista in farmacia sia ampliato e consolidato, attraverso le iniziative e il sostegno delle organizzazioni di categoria a livello nazionale e internazionale. Come parte del programma di sviluppo della pratica clinica del farmacista, la Fip ha avviato lo scorso anno una collaborazione con un gruppo internazionale di esperti -la World Heart Federation e la Società Europea di Farmacia clinica- per sviluppare un manuale pratico, il cui scopo è offrire al farmacista strumenti efficaci per garantire una migliore pharmaceutical care, che ne evidenzi l’importante ruolo nel nuovo modello di assistenza sanitaria territoriale.

Fattori di rischio modificabili

• Ipertensione arteriosa – È il principale fattore di rischio delle Mcv e ha una forte incidenza a livello globale: si stima, infatti, che nel 2010 ne fossero affetti -con livelli di severità variabile- circa 1,49 miliardi di individui. L’ipertensione è responsabile di 10,4 milioni di decessi prematuri e 218 milioni di Daly (Daily-Adjusted Life Year, o aspettativa di vita corretta per disabilità) all’anno. Rappresenta, inoltre, uno dei più importanti fattori di rischio per ischemia, infarto e malattie renali croniche.

• Diabete di tipo 2 – Rappresenta non soltanto uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di Mcv, ma, allo stesso tempo, esse sono la principale causa di morte nei pazienti con diabete. I diabetici, specialmente se over-60, hanno un livello di rischio per infarto e scompenso cardiaco cinque volte superiore rispetto alla popolazione non diabetica e, in molti casi, sono affetti anche da altre problematiche come dislipidemia, ipertensione e obesità -che rappresentano la cosiddetta “sindrome metabolica”- in grado di aumentare ulteriormente il rischio cardiovascolare. L’incidenza del diabete nella popolazione mondiale è in rapido aumento: l’Oms stima che, nel 2050, il numero di pazienti con diabete arriverà a circa 780 milioni. La prevalenza di sovrappeso, obesità e diabete è in rapido aumento anche nei Paesi in via di sviluppo.

• Dislipidemia – L’eccesso di lipidi nel sangue, causato da fattori ereditari o da inattività fisica e alimentazione ricca di grassi saturi e colesterolo, contribuisce allo sviluppo di depositi lungo le pareti dei vasi sanguigni, con conseguenti disfunzioni cardiovascolari (arteriosclerosi, ictus e infarto). La dislipidemia, inoltre, tende a rimanere silente fin quando non provoca l’insorgenza di patologie a livello degli organi bersaglio: circolo cerebrale, coronarie, arterie.

• Fumo – Nel mondo vi sono circa 1,1 miliardi di fumatori abituali, e circa 8 milioni di decessi annui si verificano per cause correlate al fumo. Esso rappresenta un fattore di rischio non solo per le Mcv, ma anche per tumori e malattie croniche ostruttive polmonari (Bpco). È stato scientificamente dimostrato che, in caso di cessazione del fumo, i rischi di contrarre una patologia polmonare o cardiovascolare diminuiscono in modo significativo; ciononostante, gli effetti negativi possono persistere, in un ex fumatore abituale, anche per vent’anni. Nei Paesi più sviluppati, dal 1990 al 2016 si è registrata una forte diminuzione della mortalità cardiovascolare correlata al fumo, mentre nei Paesi in via di sviluppo, in particolar modo nell’area mediorientale e centro-americana, vi è ancora una forte prevalenza.

Le principali patologie cardiovascolari croniche, e, più in generale, non trasmissibili, condividono quattro grandi fattori di rischio: dieta sbilanciata, sedentarietà, fumo, consumo eccessivo di alcol. Il farmacista in farmacia, anche grazie al rapporto di fiducia di cui gode nei pazienti, può comunicare l’importanza sia di uno stile di vita sano, sia di una regolare attività fisica, oltre a svolgere un efficace ruolo nel monitorare l’aderenza alla terapia dei pazienti cronici.

Tutti i professionisti della salute possono contribuire alla prevenzione e alla corretta gestione delle Mcv, implementando modelli di collaborazione sul territorio incentrati sui nuovi bisogni di salute del cittadino.

Le malattie cardiovascolari in Italia

Nel nostro Paese, le Mcv sono responsabili di più di un terzo (34,8%) di tutti i decessi, per il 31,7% negli uomini e per il 37,7% nelle donne. Un numero sempre più consistente di dati epidemiologici, clinici e sperimentali, come riconosciuto anche dall’Oms, indica l’esistenza di differenze rilevanti nell’insorgenza, nella progressione e nelle manifestazioni cliniche delle patologie fra uomini e donne, sia nella risposta e negli eventi avversi associati ai trattamenti terapeutici, sia negli stili di vita e nella risposta ai nutrienti. Questi principi sono la base della cosiddetta “medicina di genere”, ossia lo studio di come le differenze biologiche, socio-economiche, ambientali e relazionali influenzino in modo differente lo stato di salute di donne e uomini. Il Piano nazionale di prevenzione 2020-2025 persegue tale approccio “di genere”, affinché la valutazione delle variabili biologiche, ambientali e sociali tra donne e uomini diventi una pratica ordinaria e contribuisca a rafforzare un modello di assistenza sanitaria incentrato sulla persona.

Ancora oggi vi è un’errata percezione secondo la quale le Mcv interessano principalmente gli uomini. Uno dei fattori che contribuiscono a tale percezione è il fatto che nelle donne le Mcv si presentano, in media, con un ritardo di circa 10 anni, grazie alla protezione ormonale di cui godono fino alla menopausa. In seguito, le donne vengono colpite da eventi cardiovascolari in misura anche maggiore rispetto gli uomini, e spesso con un quadro clinico meno evidente.

Il 1° dicembre è stato presentato il V Rapporto sulla farmacia, realizzato da Cittadinanzattiva in collaborazione con Federfarma e con il contributo non condizionato di Teva. Questa edizione del Rapporto, intitolata “Costruiamo insieme la farmacia del futuro”, ha coinvolto più di 1.000 farmacie e altrettanti cittadini, che hanno contribuito alla raccolta dati compilando un questionario online. Tra i temi oggetto dell’indagine c’era anche la medicina di genere in farmacia. La maggior parte dei cittadini, l’86%, è consapevole della differente manifestazione di alcune patologie in base al genere, mentre il 90% dei farmacisti ritiene la farmacia un luogo adatto a realizzare iniziative improntate alla medicina di genere. Farmacisti e pazienti sono, inoltre, favorevoli -con la stessa percentuale, 89%- all’introduzione in farmacia di una campagna di prevenzione e screening cardiovascolare per le donne.

Modelli di collaborazione interprofessionale

Per prevenire o gestire efficacemente le Mcv è necessario attuare un modello di presa in carico del paziente a più livelli, che includa servizi di educazione alla salute, monitoraggio della terapia, rilevazione e controllo di specifici fattori di rischio. In alcuni Paesi, modelli di collaborazione interprofessionale, sostenuti da politiche sanitarie innovative, hanno aiutato molti pazienti a migliorare il proprio stato di salute.

• Nel Regno Unito, la Royal Pharmaceutical Society ha identificato cinque possibili ambiti di collaborazione tra i farmacisti territoriali e gli altri professionisti sanitari: promozione della salute, attività di diagnosi precoce, gestione della rete di assistenza sanitaria di base sul territorio, consulenza all’assistenza ospedaliera come parte di un team multidisciplinare, gestione del follow-up terapeutico post-dimissione.

• Negli Stati Uniti, i Centri per il controllo e la prevenzione implementano strategie che assicurino ai pazienti la presenza di due o più professionisti sanitari, che collaborano per raggiungere obiettivi terapeutici condivisi. I farmacisti sono coinvolti nell’attuazione di queste strategie tramite Accordi di pratica collaborativa (Cpa, Collaborative Practice Agreements). I Cpa sono accordi in base ai quali un professionista sanitario, nell’ambito di un protocollo ben definito, effettua la diagnosi, supervisiona il trattamento e poi lo orienta presso il farmacista. Lo scopo è ampliare la rete di assistenza territoriale, includendo i farmacisti come figure professionali di riferimento, ridurre la discontinuità terapeutica, e facilitare mal paziente l’accesso alle cure.

Alcuni servizi comunemente offerti dai farmacisti nell’ambito dei Cpa includono la gestione del piano terapeutico (Mtm, Medication Therapy Management) e la gestione della terapia farmacologica (Cdtm, o Collaborative Drug Therapy Management). Le attività principali che coinvolgono direttamente i farmacisti americani nell’ambito di Mtm e Cdtm, sono: Revisione della terapia farmacologica;

Documentazione e archiviazione delle cartelle cliniche; Creazione del piano terapeutico; Orientamento del paziente presso il medico specialista; Prescrizione di analisi cliniche, Definizione e monitoraggio del piano terapeutico, Follow-up post-ospedaliero.

• In Australia, il modello di collaborazione attraverso i Cpa è stato introdotto con successo. Studi a livello nazionale hanno dimostrato che, se supportati da solidi protocolli operativi e da un’adeguata remunerazione per le farmacie, i Cpa contribuiscono a migliori esiti delle cure per i pazienti, specialmente nell’ambito dei trattamenti per patologie cardiovascolari, e alla diminuzione della spesa sanitaria nazionale.

Aderenza terapeutica nei pazienti cardiopatici

I farmaci sono un importante strumento nella cura delle malattie cardiovascolari. Per questo, è fondamentale trasmettere al paziente l’importanza di una corretta aderenza alle prescrizioni mediche. Diversi studi stimano che, tra i pazienti Mcv, i livelli di non aderenza alla terapia sono superiori al 60%, definendo così la non aderenza come una delle principali cause di inefficacia delle terapie.

Queste considerazioni sono supportate anche dai dati del Rapporto nazionale 2020 “L’uso dei Farmaci in Italia”, realizzato dall’OsMed dell’Aifa. Questo documento evidenzia come i tassi di aderenza e persistenza terapeutica per farmaci anticoagulanti, anti-ipertensivi e anti-aggreganti risultino sotto la media, con percentuali tra il 52 e il 59%. Negli ipolipemizzanti, la percentuale diminuisce fino al 42%. Dal documento emerge, inoltre, come tra uomini e donne quest’ultime tendano a essere meno aderenti e persistenti alle terapie.

Questa mancata aderenza può causare una riduzione dell’efficacia dei trattamenti, un aumento del rischio di ricoveri ospedalieri, di morbilità e mortalità, nonché un aumento complessivo dei costi sociali. Nel Regno Unito, uno studio condotto su vasta scala ha stimato il costo sociale della mancata aderenza terapeutica, limitatamente ai malati di ipertensione arteriosa, in 339 sterline a paziente, per un costo sociale annuo di oltre 100 milioni. Una ricerca simile, condotta su scala mondiale, ha stimato il costo sociale annuo della mancata aderenza terapeutica in circa 100 miliardi di dollari. Queste cifre possono sembrare iperboliche, ma dimostrano come anche un cambio di comportamento apparentemente ininfluente possa avere, su vasta scala, un enorme impatto economico.

Determinare l’esatta causa della mancata aderenza terapeutica assomiglia alla ricerca del proverbiale ago nel pagliaio. Tuttavia, studi di settore concordano nell’identificare la politerapia come un denominatore comune: una delle principali cause di non aderenza è, spesso, rappresentata dall’alto numero di farmaci che i pazienti Mcv devono assumere, senza poter contare sull’ausilio di strumenti adeguati o del supporto di un caregiver.  Altri fattori che contribuiscono a trattamenti inefficaci si dividono in:

1. Socio-economici (mancata copertura sanitaria, costo dei trattamenti)
2. Barriere comunicative (analfabetismo, patologie mentali, differenze linguistiche con l’operatore sanitario)
3. Barriere motivazionali (scarsa comprensione della malattia, paura di reazioni avverse, mancata percezione dei benefici del farmaco prescritto).

Poiché le cause della mancata aderenza terapeutica sono molteplici, affrontare efficacemente il problema richiede un approccio pragmatico e a più livelli, che non può prescindere dal coinvolgimento dei farmacisti in farmacia e dalla collaborazione fra tutti i professionisti della salute sul territorio.

Competenze del farmacista

In qualità di dispensatori del farmaco, i farmacisti possono ricoprire un ruolo importante all’interno di team professionali più ampi. Secondo la Fip, una formazione continua del farmacista non è importante soltanto affinché sappia agire e adattarsi in un contesto sanitario in continua evoluzione, ma rappresenta anche una precisa responsabilità professionale. La formazione del farmacista è basata su un modello orientato sia al sapere, sia al “saper fare”. La Fip ha elaborato due quadri di competenze, indicati come pilastri fondamentali per la formazione e l’avanzamento professionale del farmacista in farmacia:

• Il Quadro globale delle competenze (GbCf), revisionato nel 2020, descrive un insieme di competenze e concetti di base, rivolti soprattutto ai giovani farmacisti, suddivisi in quattro ambiti: sanità pubblica, pharmaceutical care, organizzazione e gestione della farmacia, prerogative personali e professionali.
• Il Quadro di sviluppo globale avanzato (Gadf), complementare rispetto al GbCf, delinea concetti teorici e pratici su vasta scala, rivolti a farmacisti e chimici farmaceutici, attraverso sei aree di competenza: pratica professionale avanzata, lavoro in team, leadership, gestione, formazione e sviluppo, ricerca e valutazione clinica.

Per supportare al meglio la pratica quotidiana dei farmacisti in farmacia e promuovere una sempre maggiore erogazione di servizi al cittadino, la Fip ricorda che, oltre a queste linee guida, sono disponibili online numerose guide e manuali pratici, realizzati dalla Federazione su specifici argomenti.

In conclusione, visto che le patologie cardiovascolari rappresentano le principali cause di morte al mondo, è importante che le farmacie territoriali possano erogare servizi sanitari rivolti anche e soprattutto ai pazienti affetti da Mcv. Proprio a questo mira il manuale Fip: il farmacista, infatti, non è soltanto un punto di riferimento per la dispensazione professionale del farmaco, ma anche un importante comunicatore e formatore per il cittadino, in particolar modo riguardo alla promozione della salute e a servizi di prevenzione come vaccinazioni e campagne di screening. Integrare servizi dedicati alla salute cardiovascolare nella pratica quotidiana in farmacia, quindi, non solo aumenta il valore dell’atto professionale del farmacista, ma rappresenta un valore aggiunto per i pazienti, per la comunità e per il Servizio sanitario nazionale.