Rapporto Aifa sull’uso degli antibiotici in Italia

Il Rapporto nazionale Aifa 2021 su “L’uso degli antibiotici in Italia”, offre un’approfondita analisi dei consumi, sia pubblici sia privati, proponendo anche interessanti raffronti con la situazione europea.

L’Aifa ha pubblicato il “Rapporto sull’uso degli Antibiotici”, da cui emerge che in Italia l’uso di tali farmaci si è ridotto, nel 2021 rispetto al 2020, del 3,3%, sebbene i consumi si mantengano ancora superiori a quelli di molti Paesi europei. Qui di seguito pubblichiamo, in sintesi, i dati salienti elaborati dall’OsMed, mentre il testo integrale è disponibile sul portale dell’Agenzia.

Consumo e spesa

Nel 2021 il consumo complessivo, sia pubblico sia privato, di antibiotici in Italia è stato pari a 17,1 dosi ogni mille abitanti (DDD/1000 abitanti die), in riduzione del 3,3% rispetto al 2020, per una spesa complessiva pari a 787 milioni di euro, corrispondenti a 13,29 euro pro capite, in riduzione del 2,4% rispetto al 2020.

In particolare, il 76% delle dosi (13,0 DDD/1000 abitanti die) consumate nel 2021 è stato erogato dal Servizio Sanitario Nazionale, in riduzione del 6,1% rispetto all’anno precedente, con una spesa complessiva pari a 653 milioni di euro, rappresentando il 2,9% della spesa e l’1,0% dei consumi totali a carico dell’Ssn.

Gli antibiotici acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche, riferibili prevalentemente all’uso ospedaliero, rappresentano l’8,5% del consumo totale a carico del Ssn (1,5 DDD/1000 abitanti die), mentre i consumi erogati in regime di assistenza convenzionata, tramite le farmacie pubbliche e private, è stato pari a 11,5 DDD/1000 abitanti die. Gli acquisti privati di antibiotici rimborsabili dal Ssn (Classe A) sono stati pari a 4,1 dosi ogni 1000 abitanti (+6,6% rispetto al 2020), che corrispondono al 26,3% del consumo territoriale totale di antibiotici, e a una spesa pro capite di 2,25 euro (+9,8% rispetto al 2020).

In generale, nel 2021 il consumo territoriale in Italia si è mantenuto superiore alla media europea (15,01 DDD/1000 abitanti die), nonostante una riduzione del 3,1% rispetto all’anno precedente, mentre il consumo ospedaliero si è ridotto, allineandosi alla media europea.

 

L’uso in regime di assistenza convenzionata

Quasi il 90% del consumo di antibiotici a carico del Ssn (11,5 DDD/1000 abitanti die) viene erogato in regime di assistenza convenzionata, con tre cittadini su dieci che ricevono almeno una prescrizione di antibiotico nel corso del 2021, a seguito di prescrizioni del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta. Le penicilline in associazione agli inibitori delle beta-lattamasi si confermano la classe a maggior consumo, seguita dai macrolidi e dai fluorochinoloni.

Nel 2021 i consumi hanno registrato una riduzione, rispetto al 2020, del -4,2%, sebbene di minore entità rispetto a quella registrata nel 2020 (-24%), e le categorie che hanno maggiormente contribuito a questa flessione sono state le associazioni di penicilline (compresi inibitori delle betalattamasi), i macrolidi e i fluorochinoloni. Il primo semestre del 2022 ha, invece, mostrato un rimbalzo dei consumi, che sono aumentati del 30,1% rispetto al 2021, pur mantenendosi al di sotto di quelli registrati negli analoghi periodi del 2020 (-10,7%) e del 2019 (-28,1%). Questi andamenti mostrano il raggiungimento dell’obiettivo previsto dal Piano nazionale di contrasto dell’antimicrobico-resistenza 2017-2020 (Pncar), sebbene le riduzioni siano attribuibili all’impatto della pandemia da Covid-19, che di contro non ha portato a un miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva.

 

Analisi per area geografica

Nonostante le riduzioni registrate nel 2021 rispetto al 2020, si continua a osservare un’ampia variabilità regionale, con un consumo in regime di assistenza convenzionata maggiore al Sud (15,3 Ddd) rispetto al Nord (8,7 Ddd) e al Centro (12 Ddd). Nelle regioni del Nord si registrano inoltre le riduzioni maggiori (-6,1%), mentre al Sud le riduzioni sono più contenute (-2,2%). Le maggiori contrazioni dei consumi hanno riguardato, in particolare, Valle d’Aosta (-11,4%), Lombardia (-8,4%) e Umbria (-8,1%), mentre in Campania non si sono osservate riduzioni rispetto al 2020.

 

Consumi per fasce di età e genere

Nel 2021 circa 3 cittadini su 10 hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici e in media ogni paziente è stato in trattamento per circa 11 giorni nel corso dell’anno, con una prevalenza che aumenta all’avanzare dell’età, raggiungendo il 50% nella popolazione over 85. Per gli uomini i maggiori livelli di uso sono riscontrabili nelle fasce più estreme, mentre per le donne vi è un più frequente utilizzo di antibiotici tra i 20 e i 69 anni di età.

 

Indicatori Esac (European surveillance of antimicrobial consumption)

L’Italia si conferma uno dei Paesi europei con il maggior ricorso a molecole ad ampio spettro, a maggior impatto sulle resistenze antibiotiche e pertanto considerate di seconda linea. Il rapporto tra il consumo di antibiotici ad ampio spettro e il consumo di antibiotici a spettro ristretto nel 2021 è, infatti, pari a 13,2, rispetto a un valore medio europeo di 3,7, a conferma di un trend in peggioramento (11,0 nel 2019 e 12,3 nel 2020). L’indicatore che misura l’incidenza percentuale delle associazioni di penicilline inclusi gli inibitori delle beta-lattamasi sul totale dei consumi mostra al Nord e al Centro percentuali più elevate (rispettivamente 38% e 36,6%) in confronto al Sud (34,4%), dove la maggior parte delle Regioni si collocano al di sotto della mediana (36,9%).

L’indicatore che misura l’incidenza percentuale dell’uso delle cefalosporine di terza e quarta generazione, considerate categorie di seconda scelta, mostra le percentuali maggiori al Sud (12,1%), rispetto al Nord (9,9%) e al Centro (11,7%). Ciò conferma che nelle Regioni del Sud vi sia una predilezione per l’utilizzo di categorie di seconda scelta e, pertanto, qui si presentano margini di miglioramento della qualità prescrittiva. Anche per i fluorochinoloni la percentuale dei consumi si mantiene stabile nel 2021, al contrario di quanto osservato in termini assoluti; le maggiori percentuali si riscontrano al Sud (13,6%), rispetto al Nord (10,3%) e al Centro (11,8%).

 

Classificazione AWaRe

L’Oms propone la classificazione AWaRe, che raggruppa gli antibiotici in tre categorie, “Access”, “Watch” e “Reserve”, allo scopo di guidarne la prescrizione e ridurre il rischio di reazioni avverse e sviluppo di resistenze batteriche. Gli antibiotici del gruppo Access dovrebbero essere sempre utilizzati come trattamento di prima scelta per molte infezioni. Il gruppo Watch comprende, invece, antibiotici con un maggiore rischio di indurre resistenze e, di conseguenza, raccomandati generalmente come trattamenti di seconda scelta, o da preferirsi solo per casi specifici. Il terzo gruppo Reserve comprende antibiotici di ultima istanza e utilizzati solo nei casi più gravi, quando tutte le altre alternative non hanno avuto successo, come per esempio per le infezioni multi-resistenti.

Secondo quanto raccomandato dall’Oms, la percentuale di antibiotici appartenenti alla categoria Access, ovvero quelli di prima scelta, dovrebbe essere a livello nazionale maggiore del 60% dell’uso complessivo di antibiotici, valore ben al di sopra di quello registrato in Italia nel 2021 (48%). Infatti, il 47% delle prescrizioni a carico del Ssn non ha riguardato un antibiotico appartenente al gruppo Access, collocando l’Italia tra i Paesi europei con il consumo più basso di questi farmaci e l’incidenza più alta di antibiotici del gruppo Watch (49%), antibiotici considerati di seconda scelta e che dovrebbero essere usati con cautela a causa del maggior rischio di indurre resistenze. L’incidenza del consumo di antibiotici Reserve, farmaci di ultima istanza e per la maggior parte di uso ospedaliero, seppur risulti minima a livello complessivo (4%), raggiunge il 10% a livello ospedaliero, facendo registrare peraltro un forte incremento nel 2021 (+17%).

In particolare, per quanto riguarda l’ambito pediatrico la percentuale degli antibiotici appartenenti alla categoria Access, pur restando al di sotto della soglia a livello nazionale, risulta essere superata al Nord, ma non al Centro e al Sud. Di contro, in ambito geriatrico, la percentuale dei consumi della categoria Access raggiunge appena il 45% e, pertanto, risulta essere molto distante dalla soglia raccomandata dall’Oms per questa fascia della popolazione.

 

Prescrizione nella popolazione pediatrica

Nel 2021 il 23,7% (nel 2020 era il 26,2%) della popolazione italiana fino ai 13 anni di età ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici sistemici, con una media di 2 confezioni per ogni bambino trattato, pressoché stabile rispetto all’anno precedente. Il maggior livello di esposizione si rileva nella fascia compresa tra 2 e 5 anni, in cui circa 4 bambini su 10 ricevono almeno una prescrizione di antibiotici. Il tasso di prescrizione è superiore nei maschi rispetto alle femmine soprattutto nella fascia 0-1 anno.

L’indicatore che confronta il ricorso alle molecole ad ampio spettro, rispetto a quello delle molecole a spettro ristretto, anche nel 2021 conferma il trend in peggioramento già osservato nel 2020, passando da un valore di 4,5 a quello di 4,7. Tale incremento può essere l’effetto di una variazione della tipologia/gravità delle infezioni gestite in ambulatorio e, in parte, di un eccessivo uso di molecole di seconda scelta. È importante, pertanto, pianificare azioni per il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, visto il ruolo rilevante del consumo di antibiotici sullo sviluppo di antibiotico-resistenze.

 

Prescrizione nella popolazione geriatrica

Nel 2021 quasi il 42% degli over 65 ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici sistemici, con il Sud che registra i valori di esposizione maggiori (54,7%), seguito dal Centro (44,6%) e dal Nord (31,5%). Anche nel 2021 i consumi continuano a ridursi rispetto all’anno precedente, sebbene in misura inferiore rispetto a quanto osservato nel 2020, sia in termini di DDD/1000 abitanti die (-5,7%) sia in termini di prevalenza d’uso (-3,8%). I livelli di consumo degli antibiotici sistemici aumentano progressivamente all’avanzare dell’età, passando da 16,4 DDD/1000 abitanti die nella fascia 65-69 anni, fino ad arrivare a 25,3 DDD/1000 abitanti die negli over 90, più elevati negli uomini rispetto alle donne in tutte le fasce di età. In particolare, si osserva un eccesso di prescrizioni nei pazienti con Bpco: per le cefalosporine di terza generazione si osserva un eccesso di prescrizione più del doppio rispetto a quella dei pazienti non affetti da Bpco. Un andamento che sottende una quota di ricorso inappropriato alla terapia antibiotica nei soggetti con patologia polmonare cromica.

 

Acquisto privato di antibiotici Classe A

Gli acquisti privati di antibiotici rimborsabili dal Ssn (classe A) nel 2021 sono stati pari a 4,1 dosi ogni 1000 abitanti, rappresentando più di un quarto (26,3%) dei consumi totali di antibiotici a livello territoriale, con una spesa pro capite di 2,25 euro. Non si osservano importanti differenze tra aree geografiche, sebbene a livello nazionale sia i consumi, sia la spesa pro capite risultino in aumento (rispettivamente +6,6% e +9,8%) rispetto al 2020. L’associazione amoxicillina/acido clavulanico si conferma l’antibiotico di classe A più acquistato, raggiungendo un livello di consumo pari a 1,7 DDD/1000 ab die (quasi il 30% del suo consumo totale). Per amoxicillina da sola e doxiciclina l’acquisto privato raggiunge più del 50% dei consumi. Cinque dei 10 principi attivi maggiormente acquistati appartengono al gruppo Watch della classificazione AWaRe dell’Oms.

 

L’uso dell’azitromicina durante il Covid-19

Nell’ambito dell’assistenza convenzionata l’azitromicina (insieme a fosfomicina, cefixima, ciprofloxacina) è tra gli antibiotici per i quali i consumi complessivi nel 2021 (1,3 DDD/1000 abitanti die) non sono diminuiti rispetto all’anno precedente. L’analisi dell’acquisto privato mostra per il 2021 una riduzione dei consumi (-16,8%) di azitromicina, che però si conferma al terzo posto tra i primi 10 antibiotici più acquistati, con un consumo di 0,4 DDD/1000 abitanti die. L’acquisto privato di tale farmaco costituisce un quarto del consumo totale. Tuttavia nel primo semestre 2022 i consumi di azitromicina hanno registrato una tendenza in aumento rispetto allo stesso periodo del 2021 (+65,5%).

 

Uso in regime di assistenza ospedaliera

Nel 2021, a livello nazionale, il consumo ospedaliero di antibiotici è stato pari a 70,6 DDD/100 giornate di degenza, in riduzione del 23,3% rispetto al 2020, assistendo a un ritorno dei consumi a quelli del periodo pre-pandemia. Le categorie di antibiotici più utilizzate a livello ospedaliero sono le associazioni di penicilline (inclusi gli inibitori delle beta-lattamasi), seguite, in ordine decrescente, dalle cefalosporine di terza generazione, dai fluorochinoloni e dai macrolidi. È stata registrata una stabilità dei consumi nel periodo 2016-2021, che non ha consentito di raggiungere l’obiettivo del Pncar, ovvero una riduzione maggiore del 5% dei consumi ospedalieri.

Per i carbapenemi si osservano andamenti contrastanti tra le aree geografiche; infatti mentre al Nord si registra una riduzione, al Centro e al Sud si osservano notevoli incrementi. Visto l’andamento dei consumi di questa categoria e il loro impatto sullo sviluppo delle resistenze è stata inclusa tra gli obiettivi del nuovo Pncar la riduzione di almeno il 10% dei consumi dei carbapenemi. La molecola a maggior consumo per giornata di degenza nel 2021 è l’associazione amoxicillina/acido clavulanico; seguono il ceftriaxone, cefalosporina di terza generazione, e l’associazione piperacillina/tazobactam.

L’utilizzo dei principi attivi rilevanti per la terapia di infezioni causate da microrganismi multi-resistenti è passato dalle 12,7 DDD/100 giornate di degenza del 2016 alle 20,3 DDD del 2021 (+60%), rappresentando quasi il 29% del consumo ospedaliero (nel 2016 era il 18,7%). Inoltre nel 2021 è stato registrato un incremento della proporzione di consumo di antibiotici ad ampio spettro e/o di ultima linea sul totale dei consumi di antibiotici in ambito ospedaliero (54,5%), collocando l’Italia ben al di sopra della media dei Paesi europei, pari al 41%, con un range tra il 19,5% e il 70,9%. Considerando come denominatore la popolazione residente, il primo semestre del 2022 è, invece, caratterizzato da un aumento significativo dei consumi rispetto allo stesso periodo del 2021. Tali consumi, pur con notevoli differenze per area geografica, si mantengono al di sotto di quelli registrati nel 2019 e nel 2020. Il trend osservato è da mettere in relazione alla ripresa delle attività e prestazioni erogate in ambito ospedaliero.

 

Appropriatezza prescrittiva nella medicina generale

Dall’analisi dei dati della medicina generale sulle prescrizioni ambulatoriali di antibiotici per specifiche patologie infettive è emersa una prevalenza di uso inappropriato che supera il 24% per quasi tutte le condizioni cliniche studiate (influenza, raffreddore comune, laringotracheite, faringite e tonsillite, cistite non complicata). Nel 2021 le stime osservate sono tutte in aumento rispetto all’anno precedente, in modo più evidente per le infezioni delle prime vie respiratorie, ad eccezione della cistite non complicata nelle donne, per la quale non si osservano variazioni rispetto all’anno precedente. Tutti gli usi inappropriati degli antibiotici per le infezioni delle vie respiratorie sono stati registrati in maggioranza al Sud, nella popolazione femminile (ad eccezione della bronchite acuta) e negli individui di età avanzata (≥65 anni).

 

Uso degli antibiotici in ambito veterinario

Per la prima volta, come previsto dal Pncar 2022-2025, è stata introdotta un’analisi dei consumi in ambito veterinario. Tra gli antibiotici destinati all’utilizzo negli animali da compagnia, i principi attivi più venduti nel 2021 sono stati le penicilline, le cefalosporine di prima generazione e i macrolidi per cani e gatti, mentre per gli equidi non destinati alla produzione di alimenti (Ndpa) i sulfamidici e trimetoprim e le tetracicline. Per le specie animali produttrici di alimenti i risultati mostrano una differente percentuale di utilizzo di una classe antibiotica rispetto a un’altra in riferimento alle diverse specie animali. Questi dati non includono i mangimi medicati composti con premiscele, che rappresentano la seconda forma farmaceutica più venduta dopo la soluzione orale, e gli antibiotici prescritti negli allevamenti in cui ci sono più specie allevate. Questo non rende il dato organico rispetto alla reale situazione zootecnica nazionale.

 

Confronto europeo dei dati di consumo degli antibiotici

Confrontando i consumi con quelli negli altri Paesi europei, nel 2021 in Italia il consumo territoriale (15,99 DDD/1000 ab die), comprendente sia l’erogazione a carico del Ssn, sia gli acquisti a carico del cittadino, si è mantenuto ancora su livelli superiori alla media europea (15,01 DDD/1000 ab die), nonostante una riduzione del 3,1% e un ricorso maggiore ad alcune specifiche classi di antibiotici, quali penicilline, macrolidi e lincosamidi e chinoloni. Il consumo ospedaliero si è ridotto nel 2021, allineandosi alla media europea (1,53 DDD/1000 ab die), nonostante il consumo di sulfonamidi e trimetoprim risulti ancora quasi doppio rispetto alla media degli altri Paesi. L’Italia si colloca tra i Paesi europei con il consumo più basso di antibiotici del gruppo Access sia a livello territoriale (49%, seguono solo la Slovacchia e la Bulgaria, rispettivamente con il 40,3% e 40,2%), che a livello ospedaliero, dove il consumo degli antibiotici del gruppo Access raggiunge il 40%, anche se in leggero aumento rispetto al 2020. Di contro, il gruppo Watch rappresenta il 52% dei consumi a livello territoriale e il 55% di quelli ospedalieri, collocando l’Italia tra i Paesi europei a maggior consumo di antibiotici di seconda scelta.

I quattro “messaggi chiave”

1. Nel 2021 si osserva a livello europeo, in media, una stabilità dei consumi territoriali di antibiotici con una ampia variabilità tra i diversi Paesi. Tale andamento può essere attribuito al mantenimento di misure igienico-sanitarie o altri interventi non farmacologici messi in atto come risposta alla pandemia.
2.  In Italia il consumo territoriale è superiore alla media europea anche per il 2021, sebbene in lieve contrazione rispetto all’anno precedente, collocando l’Italia al decimo posto (nono nel 2020);
3.  In ambito ospedaliero l’Italia si allinea alla media europea, in marcata riduzione rispetto al 2020 (passando dal sesto posto del 2020 all’undicesimo). La categoria di antibiotici per i quali si osservano i maggiori scostamenti con consumi superiori alla media è quella dei sulfonamidi, in associazione a trimetoprim, mentre i consumi ospedalieri di chinoloni e macrolidi è diminuito notevolmente rispetto al 2020, allineandosi al valore medio europeo.
4. In base alla classificazione AWaRe dell’Oms, nel 2021 solo il 49% dei consumi territoriali e il 40% dei consumi ospedalieri in Italia sono coperti da antibiotici del gruppo Access in confronto a una media europea, rispettivamente del 62,3% e 45,8%; questo dato pone l’Italia tra i Paesi a più elevato utilizzo di molecole Watch. Questi risultati evidenziano l’importanza di attuare azioni per promuovere l’uso appropriato di antibiotici nei diversi contesti assistenziali che diano priorità alla riduzione complessiva dei consumi, ma anche all’incremento della quota di farmaci del gruppo Access, al fine di contenere la diffusione delle resistenze agli antibiotici.

(a cura di Silvia Martello)