Remunerazione delle farmacie: una panoramica europea

Come sono remunerate oggi le farmacie nei vari Paesi d’Europa? L’esperto del Pgeu Antonio Grasso ci presenta una panoramica sui diversi modelli attualmente in vigore e delinea i possibili scenari futuri, influenzati dalla crescente importanza e articolazione dei servizi offerti dalla farmacia. “Sarà cruciale che i modelli di remunerazione si evolvano ulteriormente per essere gradualmente svincolati dal prezzo dei farmaci”.

I modelli di remunerazione delle farmacie in Europa hanno subìto significativi cambiamenti in seguito all’approvazione di riforme legislative da parte dei governi nazionali nel corso dell’ultimo decennio.

Se analizzata dalla prospettiva di un’autorità pubblica, la remunerazione delle farmacie dovrebbe essere pensata per perseguire obiettivi fondamentali di salute pubblica, tra cui una sempre maggiore accessibilità dei servizi di salute e prevenzione, da ottenere premiando e incentivando servizi che contribuiscono a rafforzare la sostenibilità e la resilienza dei sistemi sanitari nazionali in Europa.

Per questo motivo, i servizi offerti dalle farmacie dovrebbero essere adeguatamente remunerati, assicurandone la sostenibilità e riconoscendo il ruolo cruciale dei farmacisti all’interno del sistema sanitario nazionale e delle farmacie come primo presidio sanitario di prossimità. Tale ruolo si è reso ancora più evidente con i servizi promossi dai farmacisti in prima linea durante l’attuale pandemia di Covid-19.

1. Modelli di remunerazione in Europa

Secondo i dati raccolti da Pgeu, la remunerazione delle farmacie in Europa è ancora fortemente vincolata al prezzo dei prodotti farmaceutici dispensati ed è tipicamente calcolata tramite un mark-up o una quota fissa (più comunemente definita margine) proporzionale al prezzo del prodotto farmaceutico dispensato dal farmacista. Nella maggior parte dei Paesi tale mark-up è calcolato sulla base del prezzo ex-factory, cioè al livello del prezzo pagato dai distributori all’impresa produttrice del farmaco, in altri Paesi invece il mark-up è calcolato sulla base del prezzo all’ingrosso.

I diversi modelli di remunerazione per le farmacie attualmente in uso in Europa si possono raggruppare in quattro schemi principali:

• Remunerazione con margine regressivo (ossia il margine diminuisce all’aumentare del prezzo del prodotto a cui viene applicato)
• Remunerazione con margine progressivo (ossia il margine aumenta all’aumentare del prezzo)
• Remunerazione lineare (basato su un’equazione applicata per definire il margine in funzione di determinati range di prezzo)
• Quota di remunerazione fissa (lo stesso margine percentuale viene applicato a ogni livello di prezzo).

Il modello di remunerazione tradizionale è quello basato su un margine regressivo. Tale modello è ancora in vigore in alcuni Paesi europei, come illustrato nella figura sotto. Tuttavia, la maggior parte dei Paesi europei adotta un modello misto che si esplica nella combinazione di una quota fissa per prodotto farmaceutico dispensato e di un mark-up regressivo che si aggiunge alla componente di remunerazione fissa oppure viene calcolato solo per determinate categorie di medicinali.

Alcuni Paesi hanno adottato nuovi modelli di remunerazione che svincolano la remunerazione delle farmacie dal prezzo dei prodotti farmaceutici, spesso basati su una quota di remunerazione fissa per prodotto dispensato, o altrimenti basati su meccanismi di determinazione del prezzo del farmaco sul mercato (free pricing). Alcuni di essi hanno in uso modelli di remunerazione che combinano il tradizionale margine per prodotto dispensato ad alcune quote aggiuntive per retribuire specifici servizi primari di salute pubblica offerti dalle farmacie.

Negli ultimi anni, in diversi Paesi europei, la remunerazione delle farmacie è stata affiancata da componenti aggiuntive che si concretizzano in incentivi per specifici servizi forniti dalle farmacie, come la dispensazione dei farmaci generici o di specialty medicines, ossia farmaci altamente innovativi che tipicamente vengono distribuiti tramite le farmacie ospedaliere, ma che sempre più frequentemente, negli ultimi anni, si trovano nelle farmacie di comunità in molti Paesi europei. A completare il quadro sulle componenti della remunerazione delle farmacie europee, vi sono forme di sussidi o benefici fiscali che vengono assegnati alle farmacie in alcuni Paesi europei secondo determinati criteri (per esempio, a farmacie con basso turnover oppure locate in aree rurali).

2. Un focus sulla remunerazione dei servizi delle farmacie

Negli ultimi anni, in aggiunta agli schemi di remunerazione standard, si è registrato un trend sempre più marcato a remunerare specifici servizi di salute pubblica offerti dalle farmacie.

Lo spettro di servizi remunerati dai governi varia nei diversi Paesi europei. Tali servizi includono tipicamente una serie di prestazioni professionali offerte dai farmacisti ai cittadini. Queste includono: il supporto ai pazienti che usano determinati farmaci per la prima volta oppure farmaci innovativi; servizi di revisione dell’uso del medicinale; monitoraggio della pressione; test per misurazione in tempo reale di determinati valori (per esempio, emoglobina, glicemia, colesterolo, trigliceridi); ricetta ripetibile; vaccinazione anti-influenzale; programmi di stop smoking; screening e prevenzione del cancro; aderenza alle terapie per i malati cronici.

Il recente studio ‘’Pharmacy Services in Europe: Measuring Trends and Values’’ , commissionato da Pgeu e condotto dall’Istituto per Evidence-Based Health (Isbe), restituisce una dettagliata analisi dei servizi farmaceutici attualmente offerti dalle farmacie in 32 Paesi europei. Su un totale di 38 servizi di farmacia analizzati nello studio, e già implementati dalle farmacie prima della pandemia da Covid, 31 di questi risultano remunerati dai governi o dai payers (per esempio, le assicurazioni sanitarie). Tale remunerazione dei servizi farmaceutici viene offerta in aggiunta a uno schema preesistente di remunerazione delle farmacie.

Questi dati confermano che il ruolo delle farmacie si è evoluto notevolmente nel corso dell’ultimo decennio, per cui le farmacie offrono uno spettro di servizi che supera il ruolo tradizionale di dispensazione del farmaco. Il rimborso dei servizi di farmacia da parte delle autorità pubbliche è un riconoscimento del valore dei servizi offerti dalle farmacie.

Lo studio effettuato dall’Isbe propone anche una panoramica degli interventi messi in atto dalle farmacie in risposta alla pandemia da Covid-19 in 32 Paesi europei. Su un totale di 30 servizi in farmacia per il Covid-19, sono almeno 10 quelli remunerati dai governi europei (vedi grafico sotto).

3. Possibili scenari futuri per la remunerazione delle farmacie in Europa

Attualmente, i modelli di remunerazione delle farmacie sono ancora molto vincolati al prezzo dei farmaci, poiché il margine legato al prezzo del farmaco dispensato è ancora una componente sostanziale della remunerazione nella maggior parte dei Paesi europei. Questa dipendenza dal prezzo del farmaco espone la remunerazione delle farmacie alla variabilità dovuta a cambiamenti dei prezzi dei prodotti farmaceutici o della domanda degli stessi. I dati sulla spesa farmaceutica  al dettaglio dimostrano che la crescita della spesa ha fluttuato nel corso degli ultimi decenni nei Paesi Ocse, diminuendo in maniera significativa dopo la crisi economica del 2008 e riprendendo vigore dopo il 2013-14, tuttavia rimanendo stagnante se non in diminuzione negli anni a venire.

Se si considera il trend storico dell’ultimo decennio, occorre specificare che questo riflette l’azione di politiche pubbliche definite di cost-contaiment in ambito farmaceutico, adottate da molti governi degli Stati membri Ue in risposta alla crisi, perché preoccupati di tenere sotto controllo la spesa farmaceutica. Queste politiche sono state spesso adottate in concomitanza con riforme regolatorie che hanno rimosso alcuni prodotti dalla lista di farmaci rimborsabili o che hanno ridotto i margini della supply chain, inclusi quelli della distribuzione intermedia e delle farmacie.

Nei prossimi anni, l’evidenza empirica suggerisce che la misura in cui la remunerazione delle farmacie sarà influenzata dai prezzi dei medicinali può dipendere da una serie di variabili: da una parte una probabile diminuzione del lancio sul mercato farmaceutico al dettaglio di prodotti innovativi, dall’altro un aumento nel numero di brevetti in scadenza, per cui ci si aspetta che subentrino sul mercato sempre più prodotti generici equivalenti con un valore di mercato minore rispetto a quello dei prodotti protetti da brevetto.

Allo stesso tempo, è presumibile un aumento della penetrazione dei farmaci biosimilari nei mercati europei, che potrebbe ulteriormente contribuire alla diminuzione dei prezzi dei farmaci al dettaglio.

Sebbene si preveda un aumento nel volume dei farmaci con prescrizione dovuto all’invecchiamento della popolazione, a causa della maggiore disponibilità di medicinali biosimilari¹⁰ e generici, e data la relazione tra il prezzo del farmaco e la remunerazione delle farmacie, si potrebbe assistere a una riduzione di quest’ultima nei prossimi anni. Per queste ragioni, pur considerando il tradizionale ruolo di dispensazione dei farmaci come il pilastro dell’attività professionale del farmacista, sarà cruciale che i modelli di remunerazione si evolvano ulteriormente per essere gradualmente svincolati dal prezzo dei farmaci.

In questo scenario, si può auspicare che i governi adottino riforme della remunerazione delle farmacie volte a promuovere sempre più una visione della salute pubblica orientata a rafforzare la prevenzione e i servizi di cura primaria, ridisegnando sistemi sanitari tradizionalmente focalizzati sui servizi ospedalieri.

In quest’ottica, la remunerazione delle farmacie dovrebbe mirare a garantire la sostenibilità dei servizi da esse offerti riconoscendone, e incentivandone, l’importante contributo al rafforzamento dei sistemi di cura primaria e alla sostenibilità e resilienza dei sistemi sanitari europei.

Antonio Grasso (esperto di questioni economiche Pgeu-Pharmaceutical Group of European Union)